医保门诊慢性病最新政策解读

针对市民关注的医保热点问题，市医保局近日就最新医保门诊慢性病政策给予解读。

→问题1：张先生患冠心病多年，想申请门诊慢性病待遇，该带什么材料？如何去申请？

答：慢性病申报认定流程共分4步。第一步：准备材料。需要准备医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；诊断书；病历复印件（盖医院专用章）。第二步：申报认定。在工作日期间，参保人员本人携带申报材料到哈尔滨市门诊慢性病认定医院申报，按照医院规定流程进行认定。第三步：查询结果。参保人可于申报三个工作日后，到申报医院查询认定结果。第四步：享受待遇。门诊慢性病认定成功的患者持社保卡到哈尔滨市基本医疗保险定点医院和门诊慢性病零售药店购药治疗，结算费用时，发生符合医保范围内的费用由统筹金按规定比例支付，剩余部分由个人承担。

→问题2：李女士于2018年认定了门诊慢性病糖尿病合并症，需要长期用药，还能享受哪些门诊待遇？

答：李女士已经认定了门诊慢性病糖尿病合并症，可以享受每个季度400元、每年1600元的慢性病待遇。如果门诊慢性病待遇不能满足其治疗的需要，还可以享受新增的门诊特殊疾病糖尿病胰岛素治疗的待遇，但这个门诊特殊疾病只是限定购买胰岛素，不包含其他保障，年度最高可报销2400元。另外，城乡居民糖尿病患者还有普通门诊政策来保障，对于日常治疗糖尿病医保范围内的药品，医保按规定比例报销，年度最高支付限额500元。

→问题3：赵女士一直享受门诊慢性病高血压病合并症待遇，今年7月1日以后，买慢性病药时自己要承担一部分了，为什么？

答：这个问题要从两个方面来回答。一方面，随着我国医疗保障事业的快速发展，国家对医疗保险的管理逐步向精细化管理转变，2021年国家待遇清单制度实施后，要求对原来不合理的，要坚决予以纠正。而我市门诊慢性病政策是从2007年启动至今，尽管支付方式由原来的补贴型按年度管理过渡到了实用型按季度管理，但100%全额报销、没有分担等与国家政策对医保“保基本”的要求不符，属于必须整改内容。另一方面，通过调整政策提高了保障标准、调整了自付比例，虽然个人每次购药需要个人负担一小部分，但同之前的每季度450元和600元分别多出了350元和200元，如果是患有两种病的，每年将多出1600元，大大延长了购药保障周期，总体上个人负担减少了很多。

→问题4：张女士患有慢性病毒性肝炎，想咨询一下去哪里申请认定门诊慢性病？

答：持申报材料到哈尔滨市传染病院进行申请认定门诊慢性病。此外，哈尔滨市传染病院还是门诊慢性病肝硬化、艾滋病、布鲁氏菌病认定定点医院。

→问题5：张先生前几年患脑血管意外偏瘫，怎样申请认定门诊慢性病？

答：因患重病或长期卧床不便到定点医疗机构参加现场认定的参保人员，代办人可持申报材料到门诊慢性病认定医院申请认定，医院会依据申报材料组织专家上门完成认定工作。

27种门诊慢性病

1.高血压病合并症；2.糖尿病合并症；3.脑血管意外偏瘫（外伤性脑出血除外）；4.重症冠心病（心功能不全3级以上）；5.器官移植术后辅助治疗（肝、肾、肺、心脏移植）；6.肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭）；7.慢性阻塞性肺疾病；8.扩张型心肌病；9.房颤；10.癫痫；11.真性红细胞增多症；12.肝豆状核变性；13.慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）；14.风湿性心脏病（心功能不全3级以上）；15.帕金森氏病或帕金森氏病综合症；16.肝硬化；17.重症肌无力；18.类风湿性关节炎（功能3级以上）；19.慢性病毒性肝炎；20.布鲁氏菌病；21.艾滋病；22.支气管哮喘；23.阿尔茨海默症；24.冠状动脉支架术后药物治疗；25.冠状动脉搭桥术后药物治疗；26.银屑病；27.子宫内膜异位症。

门诊慢性病申报认定医院

全市（含9县市）范围内共有门诊慢性病申报认定医院25所。患有规定门诊慢性病的参保患者，可就近到定点医院进行申报，认定通过后，即可到基本医疗保险定点医院门诊或慢性病定点药店就医购药。